最終更新日:2019年09月27日

開示請求の申し込みについて

  1. 当院所定様式[診療記録等開示申請書(様式第1号)]、[開示同意書(様式第2号)]を記入し、必要書類をご用意のうえ、当院受付にてお手続きをお願いいたします。
    当院所定様式は下記よりダウンロードできます。
  2. 申請を受けてから開示結果の通知までに、3~4週間のお時間をいただきます。(お時間が前後する場合もございます)
  3. 開示書類の準備ができましたら、当院より電話連絡させていただきます。その際に開示料金をお知らせいたします。

開示申請ができる範囲

診療継続中のもの、または最終診療後5年(法令で定められた保管範囲)以内の診療録(カルテ)、検査記録、リハビリ記録、画像データ等、診療を目的として当院で作成されたものとします。
(他の医療機関で作成された文書、検査記録、画像データ等は開示の対象外となります。)

開示のできない場合

以下の事由に該当する場合、診療録等の全部、または一部の開示に応じられないことがあります。

尚、不開示事由はお答えいたしかねます。予めご了承ください。

開示申請に際してご用意していただくもの

申請者必要書類
  • 成人患者本人
  • 身分証明書の原本
  • 印鑑(シャチハタ等の浸透印を除く)
  • 成人患者の親族(3親等以内)
  • 委任状(当院所定様式3号)
  • 申請者の身分証明書の原本
  • 申請者の印鑑(シャチハタ等の浸透印を除く)
  • 患者の身分証明書の原本またはコピー
  • 続柄を証明する書類(住民票、戸籍謄本等)
  • 成人患者の後見人
  • 未成年患者の親権者および後見人
  • 申請者の身分証明書の原本
  • 申請者の印鑑(シャチハタ等の浸透印を除く)
  • 患者の身分証明書の原本またはコピー
  • 続柄を証明する書類(住民票、戸籍謄本等)
  • 死亡患者の法定相続人
  • 申請者の身分証明書の原本
  • 申請者の印鑑(シャチハタ等の浸透印を除く)
  • 続柄を証明する書類(戸籍謄本、除籍謄本、家庭裁判所の証明書等)

※ 住民票、戸籍謄本、除籍謄本等の証明書類は発行日より3ヵ月以内のものに限ります。

身分証明書について ※ 有効なものに限ります

1つで良いもの
  • 運転免許証
  • 運転免許経歴証明書
  • 旅券(パスポート)
  • マイナンバーカード
  • 写真付住民基本台帳カード
  • 身体障害者手帳
  • 療育手帳
  • 精神障害者保健福祉手帳
  • 在留カード
  • 外国人登録証明書
  • 写真付き公的身分証明書
2つ必要なもの A+AまたはA+B

【A】

  • 健康保険証
  • 共済組合員証
  • 年金手帳
  • 国民・厚生年金証書
  • 介護保険被保険者証
  • 戸籍謄本
  • 恩給証書
  • マイナンバー通知カード
  • 写真なし住民基本台帳カード
  • 住民票
  • 開示請求申請書に押印した印鑑の印鑑登録証明書(申請日前3ヵ月以内に発行されたもの)

【B:次のうち写真が貼ってあるもの】

  • 会社の身分証明書
  • 公的機関が発行した資格証明書
  • 学生証

診療録等開示に関わる費用

診療記録等の開示に対し、次のとおり料金(消費税別)を定めています。

診療記録(カルテ)、リハビリ記録、検査記録
1枚につき50円
画像(X線)
CD-R 1枚につき200円
医療費証明書
1月分 200円
1年分 500円
通院証明書
6か月分まで 500円

お問い合わせ先

ご不明な点がございましたら、下記お問い合わせ先までお問い合わせください。

当院所定様式ダウンロード

診療記録等開示申請書(様式第1号)
診療記録等開示申請書(様式第1号)を表示するPDFを表示する
開示同意書(様式第2号)
開示同意書(様式第2号)を表示するPDFを表示する
委任状(様式第3号)
委任状(様式第3号)を表示するPDFを表示する